ชื่อ : นายปรัชญา เชาว์โคกสูง
ที่อยู่ : เลขที่........ ซอย.................. หมู่....... ถนน.......................
ตำบล..................... อำเภอ.................... จังหวัด.................... 65130
โทร : .......................................
อีเมล์ : .......................................
อายุ : .......................................
อาชีพ : .......................................
การศึกษา : .......................................
บัตรประชาชน : .......................................
ป่วยเป็นโรค : .......................................
ประสบการณ์ปฏิบัติธรรม : ไม่เคย
- ปฏิบัติที่มูลนิธิศูนย์วิปัสสนาเชียงใหม่ 1 [ จำนวน - ครั้ง ]
- ปฏิบัติที่มูลนิธิศูนย์วิปัสสนาเชียงใหม่ 2 [ จำนวน - ครั้ง ]
- ชื่ออาจารย์/สำนัก/วัด : -
- หลักสูตร : -
บุคคลที่สามารติดต่อได้ ในกรณีฉุกเฉิน : นางบุญชู อินทร์แป้น
ความสัมพันธ์ : มารดา
โทรศัพท์ : .......................................
ชื่อผู้สมัคร : นายปรัชญา เชาว์โคกสูง
การอบรม : โรงแรมพูนสุขเรสซิเดนท์ จ.พิษณุโลก (21 - 28 เม.ย. 2561) อ.จุ๋ม 082-4595556 :: ( 21 - 28 เม.ย. 2561 )
สำหรับชาวต่างชาติ Passport ID..................................................................

ข้าพเจ้ายินยอมที่จะปฏิบัติตามกฏระเบียบในการปฏิบัติธรรม ให้ครบทั้ง 7 วัน
ลงชื่อ ..........................................................................
(................................................................................... )

หมายเหตุ: กรุณาพิมพ์ใบสมัคร และกรอกข้อมูลเพิ่มเติมในช่องที่ไม่แสดงข้อมูล(เนื่องจากเป็นข้อมูลส่วนบุคคล)
ให้ครบถ้วนก่อนนำมายื่น และ กรุณานำ สำเนาบัตรประชาชน ของท่านมาด้วย
พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องและเขียนระบุบนตัวสำเนาว่า "สำหรับปฏิบัติธรรมที่ มูลนิธิศูนย์วิปัสสนาเชียงใหม่ เท่านั้น"